昇辉控股有限公司5.99MW分布式光伏发电项目工地“5·6”一般高处坠落事故调查报告
2024年5月6日8时33分，昇辉控股有限公司位于湖南衡阳西渡高新区界牌片区衡阳阳光陶瓷有限公司内的5.99MW分布式光伏发电项目（以下简称阳光公司光伏项目）工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖南省生产安全事故调查处理办法》等相关规定，经县政府同意，成立了以县政府办公室副主任王燕同志担任组长，县应急管理局局长刘耀华同志担任常务副组长的昇辉控股有限公司5.99MW分布式光伏发电项目工地“5·6”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。县应急管理局、县公安局、县总工会等相关部门为调查组成员单位，并邀请县纪委监察委、县检察院参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、调查取证，查明了事故的经过和原因，认定了事故的类别、性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）单位基本情况
1.阳光公司光伏项目投资单位：衡阳县佳晖新能源科技有限公司（以下简称佳晖公司）基本情况
佳晖公司属广东文科绿色科技有限公司子公司,根据衡阳市发展和改革委员会印发的《分布式光伏发电项目管理政策指引》要求：“投资主体原则上应在衡阳市行政区域注册成立项目公司，具有独立法人资格，企业和法人没有不良信誉和违法记录。”为此，广东文科绿色科技有限公司于2023年9月20日在衡阳县成立子公司：佳晖公司，主要负责阳光公司光伏项目融资、后期运营。
该公司坐落于衡阳县界牌镇石碧村阳光陶瓷二期6栋办公楼101室-1号，法人代表赵杰，注册资金50万元，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人投资），统一社会信用代码为：91430421MAD04LDP77G，主要经营范围为发电业务、输电业务、供（配）电业务等。
佳晖公司于2023年11月13日取得衡阳县发展和改革局关于阳光公司光伏项目的备案证明，备案编号为：2311-430421-04-05-577982；于2024年2月6日取得国网湖南省电力有限公司衡阳供电分公司同意该项目接入衡阳电网的批复，文号为：衡电函发展〔2024〕9号。
2.阳光公司光伏项目实施单位：深圳文科绿色工程有限公司（以下简称深圳文科公司）基本情况
深圳文科公司属广东文科绿色科技有限公司子公司，成立于2022年1月26日，坐落于深圳市宝安区西乡街道劳动社区宝源二区2号705，法人代表孙潜，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码为：91440101MA9YA83C88，主要经营范围为输电、供电、受电电力设施安装、维修和试验，发电业务、输电业务、供（配）电业务等，主要负责阳光公司光伏项目实施。
该公司于2024年2月18日与昇辉控股有限公司签订了阳光公司光伏项目5.99MW分布式光伏发电项目建筑工程承包合同，该工程造价为721.7950万元，施工范围为衡阳阳光陶瓷有限公司一期厂房1#、 2-1#、2-2#、2-3#、3#屋顶，总面积为34502㎡，其中1#面积为7200㎡，2-1#面积为4330㎡，2-2#面积为9620㎡，2-3#面积为7552㎡，3#面积为5800㎡，承包方式为包工、包料、包工期、包质量、确保通过工程验收和售后服务，于2024年3月初开始动工。事发时，1#、3#（3#部分区域需更换彩钢瓦，已更换1000㎡）已完成钢结构加固，2-1#、2-2#、2-3#还未施工。
3.阳光公司光伏项目施工总承包单位：昇辉控股有限公司（以下简称昇辉公司）基本情况
昇辉公司成立于2010年9月7日，坐落于佛山市顺德区陈村镇赤花居民委员会环镇路17号，法人代表赵小灵，注册资金为4.5亿元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人投资），统一社会信用代码为：9144060656088056Y，主要经营范围为以自有资金从事投资活动，输配电及控制设备制造、电力工程设计服务、电力输送设施安装服务等。
该公司持有国家能源局南方监管局颁发的承装（修、试）电力设施四级许可证，证号为：6-1-00092-2017，有效期至2029年5月7日；于2021年7月1日取得广东省住建厅颁发的安全生产许可证，证号为：（粤）JZ安许证字〔2021〕052780延，许可范围为：建筑施工，有效期至2024年7月1日；于2021年5月11日取得广东省住建厅颁发的工程设计资质证书，证号为：A244059864，资质等级为：照明工程设计专项甲级、建筑智能化系统设计专项甲级，有效期至2024年9月4日；于2020年6月3日取得广东省住建厅颁发的建筑企业资质证书，证号为：D244280096，资质等级为：电子与智能化工程专业承包一级，有效期至2024年5月21日；于2023年12月26日取得佛山市顺德区住房城乡建设和水利局颁发的建筑企业资质证书，证号为：D344167652,资质等级为：电力工程施工总承包三级、钢结构专业承包二级，有效期至2028年12月8日。
该公司于2022年2月29日成立了阳光公司光伏项目工程项目部，项目经理、技术负责人为万波，质量员戚朋柱，安全员范江毅,施工员张培亮,材料员郑海凡,资料员邱玉权。
2024年3月8日，昇辉公司与桂阳亿昌光伏有限公司签订了施工劳务承包合同，合同明确工程总造价为483万元，承包施工范围及内容为：包括但不限于光伏电站从组件至并网点正常运行所需的全部材料设备的安装，涵盖安装过程中所涉及的换瓦、加固、机电工程、防雷接地工程安装、电缆桥架工程安装、电缆敷设、清洗系统、运维通道、安全警示、安全文明施工等。
4.阳光公司光伏项目施工劳务承包单位：桂阳亿昌光伏有限公司（以下简称亿昌公司）基本情况
亿昌公司成立于2023年6月14日，坐落于湖南省郴州市桂阳县黄沙坪街道柏树村民组，法人代表李一谋，实际负责人李新平，注册资金为200万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为：91431021MACNAG69X1，主要经营范围为太阳能发电技术服务、技术开发、技术咨询等。经查，该公司无安全生产许可证、钢结构及电力施工等相关资质。
该公司于2024年3月18日与何明飞、郭延卫签订了阳光光伏项目钢架厂房加固施工合同，合同明确承包方式为包工不包料，包工价格为3400元/t；因3#厂房部分区域需更换彩钢瓦，2024年4月12日，亿昌公司与郭延卫签订置换彩钢瓦施工合同，合同明确承包方式为包工不包料，承包价格为7元/㎡。
2024年5月4日，何明飞与郭延卫签订合作协议，两人在协议中明确将阳光公司光伏项目分为3-1#、3-2#、1#共3栋厂房，两人各自负责各自厂房区域加固施工，其中何明飞负责1#和3-2#、郭延卫负责3-1#。
（二）事故相关人员基本情况
1.卢湛昌，男，44岁，汉族，硕士文化，广东省佛山市人。昇辉公司副总经理，分管公司安全和生产工作。
2.万波，男，41岁，汉族，本科文化，河南省郑州市人。昇辉公司驻阳光公司光伏项目部经理、技术负责人，负责项目部全面工作。持有一级建造师注册证书，注册编号为粤1362015201879009，注册专业为机电工程，有效期至2026年11于21日；2023年12月11日取得广东省住建厅颁发的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，证号为：粤建安B（2021）000564，有效期至2027年1月17日。
3.范江毅，男，39岁，汉族，本科文化，广东省阳山县人。昇辉公司驻阳光公司光伏项目部专职安全生产管理人员，负责项目部安全管理工作。于2024年2月29日取得广东省住建厅颁发的建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证号为：粤建安C3（2018）0006774，有效期至2027年4月24日。
4.冯海文，男，33岁，汉族，本科文化，广东省佛山市人。昇辉公司驻阳光公司光伏项目部现场管理员，负责项目部协调工作、现场管理、辅助整理资料工作。
5.李新平，男，44岁，汉族，高中文化，湖南省郴州市桂阳县人。亿昌公司实际负责人，负责亿昌公司全面工作。
6.全姣艳，女，43岁，汉族，中共党员，衡阳县西渡镇人。衡阳县发展和改革局工交能源股股长，负责工业、交通及能源的立项审批工作。
7.彭有余，男，49岁，汉族，中共党员，衡阳县集兵镇人。湖南衡阳西渡高新技术产业园区界牌片区管理办公室主任，负责界牌片区全面工作。
8.罗维楚，男，49岁，汉族，中共党员，衡阳县石市镇人。湖南衡阳西渡高新技术产业园区界牌片区管理办公室工作人员，负责界牌片区企业环保和安全生产工作。
9.郭延卫，男，48岁，汉族，河南省孟津县人。阳光公司光伏项目3-1#钢架厂房加固及置换彩钢瓦承包人员，2024年5月6日8时33分在阳光公司光伏项目3#屋顶巡查时不慎坠落，经衡阳市附二抢救无效于10时52分死亡。
（三）事故项目基本情况
阳光公司光伏项目位于衡阳阳光陶瓷有限公司厂区屋顶，由衡阳县佳晖新能源科技有限公司出资建设，总投资2880万元，面积约70000㎡，主要设备为晶硅组件、逆变器、并网开关柜等，采用晶硅电池组件约13095块，安装容量5.99MW，年发电量约为787.510万kwh；项目分两期建设，期限为2023年11月至2024年11月，其中一期（本期）建设容量3.145MW，二期建设容量2.845MW，具体施工步骤为：首先对厂房钢结构进行加固及对厂房屋顶彩钢瓦进行检查，对不符合要求的彩钢瓦进行更换，随后安装支架和光伏板，最后安装变压器。该项目采用“自发自用，余电上网”模式结算电量，项目所发电能优先向衡阳阳光陶瓷有限公司提供，电价按0.58元/kwh结算；项目竣工验收后运行服务期为16年，期限届满后，衡阳阳光陶瓷有限公司可优先购买光伏设备，购买价格按1万元计算残值。
（四）事故报告及现场勘察情况
2024年5月6日12时左右，衡阳县应急管理局接衡阳阳光陶瓷有限公司事故报告后立即赶赴现场进行勘察和取证，经现场勘察：昇辉控股有限公司5.99MW分布式光伏发电项目工地“5.6”一般高处坠落事故发生地位于衡阳阳光陶瓷有限公司一期3#车间屋顶，车间为东西走向，车间屋顶南面有一方形洞，距地面9m，洞口南面有一块彩钢瓦下垂未断，东面挂有一根安全绳（死者郭延卫自已购买）。
经对事发安全绳进行现场检查：安全绳及锁扣完好无损，无断裂变形迹象。品牌为黄河龙，生产产家为山东宾州龙峰化纤制品有限公司，合格证号为（鲁）XK02-001-02224。
二、事故发生经过及救援情况
2024年5月6日7时30分左右，李新平开始对阳光公司光伏项目工地进行巡查。8时33分，当李新平巡查至衡阳阳光陶瓷有限公司一期3#车间门口时（距郭延卫坠落点20m左右），突然听到一声巨响，就立即跑过去查看，发现郭延卫从屋顶坠落至地面，头朝东脚朝西且头部正在流血，人已昏迷无意识。见此，李新平立即拨打120和110电话，然后又分别向冯海文及衡阳阳光陶瓷有限公司厂长丁全、安全部副部长李秋明报告。9时15分左右，120急救车到达现场，随车医生在对郭延卫进行初步检查后，将其抬上急救车送往市附二抢救。10时52分，郭延卫因伤势较重经医院抢救无效死亡。
三、安全监管情况
（一）衡阳县发展和改革局安全监管情况
根据《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发展和改革委员会第28号令）、《分布式光伏发电项目管理暂行办法》（国能新能〔2013〕433号）、《关于支持分布式光伏发展规范相关管理事项的通知》（湘发改能源〔2023〕858号）及《分布式光伏发电项目管理政策指引》的规定，衡阳县发展和改革局为电力建设工程（火电、水电、风电、太阳能发电等）施工的行业监管部门。经查，该局对阳光公司光伏项目进行了审批，未对该项目建设全过程进行监管。
（二）湖南衡阳西渡高新技术产业园区安全监管情况
根据湖南衡阳西渡高新技术产业园区三定方案规定，湖南衡阳西渡高新技术产业园区界牌片区管理办公室（以下简称界牌片区）负责界牌片区日常管理工作，按权限负责片区内企业安全生产监督管理、生态环境保护等工作。今年以来，界牌片区共召开安全生产部署会议5次，对辖区内安全生产工作进行安排部署；对衡阳阳光陶瓷共检查8次，分别为1月29日、2月22日、2月27日、3月25日、3月26日、4月3日、4月10日、4月11日，均下达了相关执法文书，对发现的隐患均已督促企业整改到位。但未对阳光公司光伏项目相关方的资质、从业人员安全生产教育培训、考核及现场安全管理等情况进行安全监督管理。
四、事故原因及性质
（一）事故原因
1.直接原因
屋顶彩钢瓦铺设时间较久，承受力和强度不够；且郭延卫安全意识不强，在高处巡查时未正确佩戴安全绳，导致事故发生。
2.间接原因
（1）昇辉公司：①违规将阳光公司光伏项目建设施工承包给无任何资质的亿昌公司?；②履行总承包单位安全管理及作业现场安全管理责任不到位，未落实公司高处作业安全措施，未督促施工现场从业人员正确使用劳动防护用品②；③对按规定对从业人员进行安全生产教育培训③。经查，该公司虽对从业人员进行了安全教育和培训，但未对从业人员进行考核。
以上行为违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十三条第三项、第二十四条，《安全生产法》第二十八条第一款的规定。
（2）亿昌公司：①未取得安全生产许可证、电力工程施工及钢结构施工等资质，违规承接含电力建设、钢结构施工项目④；②未按规定设立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，未制定安全生产规章制度和操作规程⑤；③施工现场安全管理缺失，高处作业时未安排人员在现场管理，未监督、教育从业人员按照规定使用劳动防护用品⑥。
以上行为违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十条、第二十一条，《安全生产法》第四十五条的规定。
①《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十三条第三项：施工单位或施工总承包单位和专业承包单位实行劳务分包的，应当分包给具有相应资质的单位，并对施工现场的安全生产承担主体责任。
②《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十四条：施工单位应当履行劳务分包安全管理责任，将劳务派遣人员、临时用工人员纳入其安全管理体系，落实安全措施，加强作业现场管理和控制。
③《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
④《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十条：施工单位应当具备相应的资质等级，具备国家规定的安全生产条件，取得安全生产许可证，在许可的范围内从事电力建设工程施工活动。
⑤《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十一条：施工单位应当按照国家法律法规和标准规范组织施工，对其施工现场的安全生产负责。应当设立安全生产管理机构，按规定配备专(兼)职安全生产管理人员，制定安全管理制度和操作规程。
⑥《安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（二）事故性质
通过对事故的调查和分析，调查组一致认定昇辉控股有限公司5.99MW分布式光伏发电项目工地“5·6”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）建议免于责任追究的人员
郭延卫，阳光公司光伏项目3-1#钢架厂房加固及置换彩钢瓦承包人员。自我防范意识不强，对屋顶彩钢瓦铺设时间较久，强度不够的危险因素辨识不足；安全意识淡薄，在高处巡查时未正确佩戴安全绳，导致事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于在此次事故中死亡，不再追究其应有的责任。
（二）（二）建议给与行政处罚的人员
1.万波，昇辉公司驻阳光公司光伏项目部经理、技术负责人，负责项目部全面工作。一是未对作业现场安全生产隐患进行排查；二是未落实公司高处作业安全技术措施，未督促施工现场从业人员正确使用劳动防护用品；三是未按规定组织公司作业人员进行安全生产教育培训考核。对此次事故负有责任，依据《安全生产法》第九十六条规定?，建议由衡阳县应急管理局给予行政处罚。
2、2.李新平，亿昌公司实际负责人，负责亿昌公司全面工作。一是未组织制定并实施公司安全生产规章制度、操作规程及岗
①《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
3、位责任制；二是未监督、教育从业人员按照规定使用劳动防护用品。对此次事故负有责任,依据《安全生产法》第九十五条（一）项规定?，建议由衡阳县应急管理局给予行政处罚。
（三）建议由衡阳县发展和改革局党组予以处理的人员
全姣艳，衡阳县发展和改革局工交能源股股长，负责工业、交通及能源的立项审批工作。未对阳光公司光伏项目建设全过程进行监管，建议由衡阳县发展和改革局党组对其予以处理。
（四）建议由湖南衡阳西渡高新技术产业园区纪律检查工作委员会给予处理的人员
对阳光公司光伏项目相关方的资质、从业人员安全生产教育培训、考核及现场安全管理等未进行安全监督管理的界牌片区办公室主任彭有余及工作人员罗维楚，建议由湖南衡阳西渡高新技术产业园区纪律检查工作委员会予以处理。
（五）建议责任单位内部给予处理的人员
1.卢湛昌，昇辉公司副总，分管公司安全和生产工作。一是对亿昌公司资质审核把关不严；二是督促阳光公司光伏项目部履行劳务分包安全管理责任及落实公司相关安全规章制度和安全措施不力。对此次事故负有责任，建议由昇辉公司按公司规定予以处理。
2.范江毅，昇辉公司驻阳光公司光伏项目部专职安全生产管理人员，负责项目部安全管理工作。一是对亿昌公司资质审核把关不严；二是对项目施工人员培训后未严格按要求进行
①《安全生产法》第九十五条（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
考核；三是对本单位安全生产状况检查不力，未督促项目施工人员正确使用劳动防护用品。对此次事故负有责任，建议昇辉公司按公司规定给予处理。
3.冯海文，昇辉公司驻阳光公司光伏项目项目部现场管理员，负责项目部协调、现场管理、辅助整理资料工作。现场管理缺失，未督促项目施工人员正确使用劳动防护用品。对此次事故负有责任，建议由昇辉公司按公司规定给予处理。
（六）建议给予行政处罚的单位
昇辉公司，对此次事故负有责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定①，建议由衡阳县应急管理局给予行政处罚。
六、事故防范措施
（一）昇辉公司：1、深刻汲取此次事故教训，对公司实行劳务分包要严格按照国家法律法规和标准，分包给具有相应资质的单位，同时要严格审核其单位和人员资质；2、加强作业现场的安全管理和管控，严格落实公司制定的各项安全生产规章制度、操作规程及安全措施，督促从业人正确佩戴和使用劳动防护用品，杜绝“三违”现象发生；3、进一步加强公司从业人员安全教育和培训，确保从业人员的安全教育培训在时间、内容、人员和资金上得到落实，切实提高作业人员安全意识，对
①《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得安排上岗作业。
（二）亿昌公司：1、全面停止阳光公司光伏项目施工，严格按照国家法律法规和标准规范组织施工，在公司许可的范围内从事生产经营活动，对需要取得相关资质的项目，需取得相应资质的单位承包施工；2、建立健全公司各项安全生产规章制度和操作规程，按照规定设置安全管理机构，配备安全管理人员，加强作业现场安全管理和隐患排查，对排查发现的安全隐患，要及时整改，防止类似事故发生。
（三）衡阳县发展和改革局：1、严格按照国家相关法律法规及有关规定和安全生产“三管三必须”、“谁审批、谁负责”的原则，针对分布式光伏项目特点，明确事前、事中、事后全流程安全管理责任，确保全县分布式光伏发电建设项目安全有序；2、进一步加强对县内光伏建设项目的安全检查，根据《衡阳县落实治本攻坚行动“三联五化一提升”工作方案》（蒸办发〔2024〕1号）的要求，同时充分发挥能源安全生产专业委员会办公室的职能，切实加大巡查和执法检查力度，积极开展隐患排查治理行动，监督落实整改措施，加大安全生产宣传教育力度，督促企业履行安全生产主体责任，防止类似事故发生。
（四）湖南衡阳西渡高新技术产业园区：1、进一步加强对界牌片区的安全检查，要根据《衡阳县落实治本攻坚行动“三联五化一提升”工作方案》（蒸办发〔2024〕1号）的要求，指导、督促企业加强安全管理，倒逼企业落实安全生产主体责任；2、界牌片区要深刻吸取此次事故教训，切实履行好属地监管责任，迅速安排人员对辖区企业外包项目施工进行摸底排查，严查项目手续办理、施工单位及人员资质和作业现场安全管理情况，发现问题及时督促整改，严防类似事故发生。
有关单位应当自接到事故调查报告及批复60日内，将对有关责任人员处理及事故防范措施落实情况以书面形式反馈给衡阳县应急管理局。
附：1、事故调查组名单
2、事故直接经济损失表
3、死亡人员名单
4、现场示意图
昇辉控股有限公司5.99MW
分布式光伏发电项目工地“5·6”
一般高处坠落事故调查组
2024年7月2日
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