衡阳县神雁水乡有限公司"7·17"
一般淹溺事故调查报告
2022年7月17日12时02分，衡阳县神雁水乡有限公司冲浪池发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《衡阳县生产安全事故报告与调查处理规定》等相关规定，经县政府同意，成立了以县政府办公室副主任李正韬同志担任组长，县应急管理局局长刘耀华同志担任常务副组长，县公安局、县总工会等相关部门为成员单位的衡阳县神雁水乡有限公司"7·17"一般淹溺事故调查组，并邀请县纪委监察委、县检察院参加。事故调查组通过对现场勘查、调查取证和查看监控，查明了事故的经过和原因，认定了事故的类别、性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）衡阳县神雁水乡有限公司（以下简称神雁水乡）基本情况
神雁水乡坐落于衡阳县西渡镇英陂村（市农业示范园内），成立于2012年6月19日，法定代表人王延飞，公司类型为有限责任公司，注册资本325万元整，经营范围为游泳培训，水上乐园设备租赁及水上乐园服务，儿童户外拓展等，现有员工23人（含暑假兼职人员5人）。该公司于2017年8月8日取得县文旅广体局颁发的《高危性体育项目经营许可证》，编号为4304212017001，有效期至2022年8月7日；于2020年5月18日取得了县市场监管局颁发的《工商营业执照》，统一社会信用代码为91430421597592124Q，营业期限至2042年6月18日。神雁水乡共有股东3名，分别是王延飞（长期在云南经商，占股40%，已被法院冻结）、唐六名（占股30%，因患尿毒症今年一直在长沙治疗）、李先锋（占股30%）。目前，公司由李先锋全面负责。
该公司经营场所是租赁市农业示范园的场地，租金为3.74万元/年，租期至2032年，设有冲浪区、标准泳池区、儿童区及滑梯区，水域面积2150㎡，其中冲浪区和儿童区水域面积各为550㎡，标准泳池区水域面积为1000㎡，滑梯区水域面积为50㎡。公司配备救生圈6只、救生绳4条、救生杆8根，公司内设有急救房，房内有氧气袋1只、担架1只、急救药箱1个。
神雁水乡配备持有游泳救生员职业资格证的救生员8名，上班时间分别为8时30分至12时和14时至20时。12时至14时期间，公司分别安排1名救生员和1名巡查员值班。事发当天的值班救生员和巡查员分别为陈友伟和李明磊。
（二）安全监管情况
神雁水乡于今年6月28日正式营业，县文化市场综合执法大队（县文旅广体局二级机构）于6月27日、7月4日、7月12日对神雁水乡检查三次，下达了3份《巡查记录》，未发现任何隐患。县全民健身服务中心（县文旅广体局二级机构）分别于6月15日、6月24日对神雁水乡进行了2次业务指导，并口头要求其按照高危体育项目经营要求配备配齐救生员和巡逻员，同时做好员工安全教育和培训工作。
（三）相关人员基本情况
1.李某某，男，45岁，汉族，初中文化，衡阳县大安乡人，神雁水乡实际负责人，负责公司全面工作。
2.陈某某，男，49岁，汉族，初中文化，衡阳县洪市镇人，神雁水乡专职救生员，7月17日中午值班人员,2017年12月取得游泳救生员五级资质证书，证书编号为1764003014501114。
3.李某某，男，63岁，汉族，初中文化，衡阳县大安乡人。神雁水乡巡视员，7月17日中午值班人员。
4.王某某，男，53岁，汉族，中共党员，高中文化，衡阳县西渡镇人。衡阳县文化市场综合行政执法大队副大队长，分管文化、旅游、体育执法工作。
5.罗某某，男，57岁，汉族，中共党员，大专文化，衡阳县西渡镇人。衡阳县全民健身服务中心副主任，分管疫情防控、体育项目的业务指导及安全生产工作。
6.屈某某，女，33岁，汉族，衡阳县溪江乡人，在此次事故中死亡。
二、事故报告及事发现场勘察情况
2022年7月17日13时左右，县应急管理局接到事故报告后立即赶赴现场进行勘察和取证，经现场勘察：事故发生地位于神雁水乡冲浪池北面（深水处）。该冲浪池呈贝壳形状，长48m，南面入口处宽38m，北面最窄处宽15.5m，冲浪池最深处为1.8m。距冲浪池北面2m处设有安全护栏，紧靠安全护栏南侧水面有一个蓝色救生圈和一根救生杆。该冲浪池西侧和东侧各设有一个观察台，并设置有"严禁跳水"、"严禁嬉水"和"水深1.5m"等警示标志。
三、司法鉴定情况
衡阳县应急局委托南华大学司法鉴定中心对屈亚丽死因进行鉴定，经鉴定（南大司鉴定中心〔2022〕病鉴字第23号）：屈亚丽符合溺死。
四、事故经过及救援情况
2022年7月17日10时30分左右，屈亚丽带其2个儿子（分别为6岁和4岁）购票进入神雁水乡游玩。监控显示，11时54分50秒，屈亚丽（佩戴游泳帽和游泳镜）与其2个儿子先后进入冲浪池（未开启模拟海浪）游玩，11时58分20秒，其一儿子救生圈飘至冲浪池北面深水区；11时58分50秒，屈亚丽第一次欲进入冲浪池深水区拿回救生圈，因手中拿有手机未果。12时00分30秒其将手机放至冲浪池西面岸边后,于12时01分29秒再次朝救生圈的方向游去；12时01分57秒，当游至救生圈附近时突发溺水，其在水中挣扎43秒后于12时02分40秒彻底沉入水中；12时09分，暑假工罗凯吃过中饭来到冲浪池西面观察台附近上班时发现冲浪池北面水域有人趴着沉在水底，就立即拿上救生杆从冲浪池南面跑过去查看，同时大声呼叫和吹口哨，并拨打120电话。正在吃饭的救生员陈友伟、李知告、李明磊、李能和部分游客闻讯后立即赶往事发地对屈亚丽进行施救。12时14分45秒屈亚丽被抬至冲浪池东面的花坛旁，随后李知告和李能对其采取心肺复苏和肩拖式等方法进行抢救。12时30分左右救护车赶到现场。12时48分左右随车医生宣布屈亚丽经抢救无效死亡。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
1、直接原因
屈亚丽溺水且未得到及时救援，导致事故发生。
2、间接原因
神雁水乡：（1）现场安全管理缺失。事发时冲浪池区域无巡查人员或救生员在现场进行值守；（2）安全管理不到位。未及时发现李明磊和陈友伟擅自离岗行为②；（3）安全警示标识不明。冲浪池深、浅水区未设置明显的警示标识或者隔离带③。
以上行为违反了《经营高危性体育项目许可管理办法》第二十四条、《安全生产法》第四十一条（二）款、《湖南省公共游泳场所管理办法》第八条（三）项的规定。
（二）事故性质
通过对事故的调查和分析，调查组一致认定衡阳县神雁水乡有限公司"7·17"一般淹溺事故属一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议县应急管理局给予行政处罚的单位及人员
神雁水乡, 对此次事故负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款（一）项④的规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。
①《经营高危性体育项目许可管理办法》第二十四条：经营者应当保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。社会体育指导人员和救助人员应当持证上岗，并佩戴能标明其身份的醒目标识。
②《安全生产法》第四十一条（二）款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
③《湖南省公共游泳场所管理办法》第八条（三）项：开放人工室内外游泳场所，应当具备下列条件：（三）游泳池壁及池底光洁不渗水，呈浅色，池角及底角呈圆角。游泳池外四周采用防滑、易于冲刷的材料铺设走道。深、浅水区有明显的警示标识或者隔离带，浅水区水深不得超过1.2米。
④《安全生产法》第一百一十四条（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
（二）建议县文旅广体局给予处理的人员
建议县文旅广体局党组对县文化市场综合执法大队副大队长王新湘、县全民健身服务中心副主任罗纪文进行提醒谈话。
（三）建议责令作出书面检查的单位
责令县文旅广体局向县人民政府作出书面检查。
（四）建议责任单位内部给予处理的人员
1.李先锋，神雁水乡实际负责人，对此次事故负有责任，建议神雁水乡按照公司相关规定予以处理。
2.陈友伟，神雁水乡当天值班救生员，对此次事故负有责任，建议神雁水乡按照公司相关规定予以处理。
3.李明磊，神雁水乡当天值班巡查员，对此次事故负有责任，建议神雁水乡按照公司相关规定予以处理。
七、事故防范措施
（一）神雁水乡：1.深刻吸取此次事故教训，严格按照相关法律法规的要求，加强现场安全管理和日常巡查，确保经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员在岗；2.进一步加强公司从业人员的安全生产教育和培训，督促和教育从业人员严格执行公司安全生产责任制和各项安全生产制度；3.对公司经营场所进行一次安全隐患大排查，特别是要在深水区域增设相关安全警示标志或安全告知标识，严防此类事故发生。
（二）县文旅广体局：1.按照《关于开展全县安全生产大检查工作实施方案》要求，充分发挥旅游安全专业委员会办公室职能，深入推进安全生产专项整治三年行动，扎实做好各项安全生产工作，严防事故发生；2.始终保持"五全一常态"处于激活状态，以"强执法，防事故"行动为抓手，进一步加强对全县高危性体育项目生产经营单位的安全检查、指导，督促企业落实安全生产主体责任，加强安全管理。
八、相关要求
请县文旅广体局、神雁水乡自收到此报告之日起60日内将对相关责任人员的处理情况及防范措施落实情况以书面形式反馈给县应急管理局。
附件：1.事故调查组名单
2.事故直接经济损失表
3.死亡人员名单
4.现场示意图
衡阳县神雁水乡有限公司
"7·17"一般淹溺事故调查组
2022年10月10日
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