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衡阳县西渡镇新正街单建式平战结合人防工程项目工地（一段）"8·19"一般高处坠落事故

调 查 报 告

2022年8月19日17时30分左右，衡阳县西渡镇新正街单建式平战结合人防工程项目工地（一段）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失141.8万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖南省生产安全事故调查处理办法》等相关规定，经县政府同意，成立了以县政府办公室副主任李正韬同志担任组长，县应急管理局局长刘耀华同志担任常务副组长的衡阳县西渡镇新正街单建式平战结合人防工程项目工地（一段）"8·19"一般高处坠落事故调查组，县公安局、县总工会等相关部门为调查组成员单位，并邀请县纪委监察委、县检察院参加。事故调查组通过对现场勘查、调查取证，查明了事故的经过和原因，认定了事故的类别、性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）衡阳县西渡镇新正街单建式平战结合人防工程一段项目（以下简称人防工程一段项目）基本情况

人防工程一段项目位于衡阳县西渡镇新正街，西起向阳南路路口东至清江中路路口，全长1.2km，总投资约2.25亿（主体工程和市政工程约1.6亿，其他工程约6500万元），总建筑面积约27762.22㎡（人防总建筑面积为22143.53㎡，非人防总建筑面积为5618.69㎡），2020年8月26日开工，事发时主体工程和市政工程已完工，正在进行雨棚及室内装修工程，2022年10月前交付使用。人防工程一段项目证照齐全，2020年2月26日《建设用地规划许可证》，证号为建规（地）字第2002011号，2020年6月22日取得《建设工程规划许可证》，证号为蒸规建字第202006040号，2022年4月12日在县建设工程质量安全监督站办理了安全受监手续，2020年8月26日取得《工程施工许可证》，证号为43042120082603（51）。

（二）建设单位：衡阳县新合作城市地下空间开发建设有限公司（以下简称新合作公司）基本情况

该公司成立于2018年11月22日，坐落于衡阳县西渡镇春风西路1号3楼，法人代表聂建雄，注册资金为1000万元，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为：91430421MA4Q4H5F0C，主要经营范围为地下空间开发建设，房地产开发经营，人防工程开发建设等，现有员工28人。

2020年8月25日，该公司与五矿二十三冶建设集团有限公司签订新合作商业街（衡阳县新正街单建式平战结合人防工程）项目总承包一段合同，其中明确了该项目中的钢结构工程（雨棚工程）由新合作公司另行发包。

2022年2月12日，该公司于与湖南恒安工程有限公司签订人防工程一段项目钢结构工程合同，具体包括人防工程一段25个地下入口钢结构雨棚及2个钢结构垂直电梯的钢构件、钢化夹胶玻璃、镀锌方通、铝板、其他配件等制作、供应、运输、安装等全部工作，工程合同价款为315万元，2022年4月份开工。该项目工程未办理建筑工程开工安全生产条件审查及安全受监登记手续。

（三）人防工程一段项目钢结构施工单位：湖南恒安工程有限公司（以下简称恒安公司）基本情况

该公司成立于2009年2月27日，坐落于娄底市娄星区青春路北侧，法人代表刘湘黔，注册资金为1.05亿元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为：91431300685012847P，主要经营范围为建筑工程、公路工程、电力工程、市政公用工程等，现有员工400人。该公司持有钢结构工程专业承包二级资质，编号为D243019477，有效期至2022年12月31日；持有住建厅颁发的《安全生产许可证》，证号为（湘）JZ安许证字〔2006〕000033-02（1），许可范围为建筑施工，有效期至2024年4月14日。

该公司于2022年4月22日成立了人防工程一段项目钢结构工程项目部，项目经理为付华飞，技术负责人为刘子良，施工员为戴叶青，安全员为刘长秋。

该公司于2022年4月1日与湖南省鑫力建筑劳务有限公司签订了工程劳务合同，承包方式为分包单包人工形式，承包单价为175元/㎡，暂估总价约50万元，承包范围为小型工具、小型机具及施工用的三级配电箱输出及电线、插座等。

（四）劳务派遣单位：湖南省鑫力建筑劳务有限公司（以下简称鑫力公司）基本情况

该公司成立于2020年6月29日，坐落于娄底市娄星区吉星路檀香山小区1栋1单元1号，法人代表曾波，注册资金为200万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为：91431302MA4RFKPN95，主要经营范围为钢结构制作、安装服务和建筑装修工程等，现有员工2人。

该公司分别于2022年6月底和8月初派遣工作人员到恒安公司的人防工程一段项目从事钢结构和钢化玻璃安装工作。

（五）监理单位：湖南明泰项目管理有限公司（以下简称明泰公司）基本情况

该公司成立于2000年7月3日，坐落于长沙市雨花区香樟路819号万坤图商业广场1栋1-1305室，统一社会信用代码为：914301117170830188，注册资本1000万元，现有员工600人，法人代表丁晓静，公司类型为其他有限责任公司。公司主要经营范围为工程项目管理服务，工程监理服务等。2015年10月29日公司取得了住建部颁发的资质证书，编号为E143002964，资质等级为房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级，有效期至2022年12月31日。

该公司于2020年6月3日与新合作公司签订了监理委托合同，约定监理费为32.7元/㎡，主要负责人防工程一段项目工程安全、质量及施工进度等监理工作。明泰公司于2020年6月8日成立了监理项目部，因人防工程一段项目主体已完工且已验收，该公司根据省住建厅颁布的《湖南省建筑工程施工项目部和现场监理部关键岗位人员配备管理办法》（湘建建〔2020〕208号）的要求（1亿元≤工程施工合同价≤5亿元的市政工程，监理关键岗位人员配备标准为"1总+2专+2员"），并与新合作沟通，于2022年8月18日缩减了监理项目部人员，缩减后监理项目部人员为：总监理工程师为向元森，专业监理工程师为蒲兴、熊孝来，监理员为刘星星、唐增辉。

（六）安全监管情况

1.县建设工程质量安全监督站安全监管情况

今年以来，县建设工程质量安全监督站分别于4月25日、5月11日、8月10日对人防工程一段项目下达了3份《建设工程安全隐患整改通知书》，并将4月25日和5月11日发现的隐患于5月11日向县人防工程指挥部书面报告；针对该项目钢结构工程未办理建筑工程开工安全生产条件审查及安全受监登记手续，县建设工程质量安全监督站于5月11日对新合作公司和恒安公司分别下达《督办函》及《建设工程安全隐患整改通知书》，责令上述两家公司整改隐患。

6月7日，县建设工程质量安全监督站安全检查时，发现人防工程一段项目钢结构施工仍未办理建筑工程开工安全条件审查及安全受监登记手续，当场对恒安公司下达了《建设工程责令停工整改通知书》，责令其停工整改，同时要求明泰公司督促其停工整改到位，但恒安公司至事故发生时一直未停工，且隐患也未整改。

8月20日，县建设工程质量安全监督站再次对新合作公司、恒安公司及明泰公司下达了《建设工程责令停工整改通知书》，责令项目立即停止施工。

2.明泰公司安全监管情况

今年以来，明泰公司于5月11日、6月8日、7月4日、8月10日对恒安公司下达了4份《监理工程师通知单》，但对其拒不整改隐患的行为未向建设主管部门报告，且对其未办理建筑工程开工安全生产条件审查及安全受监登记手续的行为，未下达监理施工通知单。8月11日，针对重复出现的"施工现场口部围挡临时拆除未及时恢复"一隐患，明泰公司对恒安公司作出了5000元罚款的处罚。8月18日，针对"施工人员不系安全绳，不戴安全帽"等隐患，明泰公司对恒安公司下达了《工程暂停令》，要求其暂停施工。

（七）相关人员基本情况

1.陈某某，男，47岁，汉族，衡阳市人，新合作公司总经理，人防工程一段项目主要负责人。

2.莫某某，男，57岁，汉族，常德市武陵区人，新合作公司工程部经理，负责人防工程一段项目现场工程管理工作。

3.刘某某，男，38岁，汉族，娄底市娄星区人，恒安公司法定代表人，负恒安公司全面工作。

4.付某某，男，49岁，汉族，娄底市娄星区人，人防工程一段钢结构项目部负责人，负责该项目部工程安全及施工监督工作，于2021年9月30日取得二级建造注册师证，证书编号为湘243002180479，有效期至2024年8月25日，于2021年11月25日取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，证书编号为湘建安B（2021）1400000777，有效期至2024年11月25日。

5.刘某某，男，59岁，汉族，娄底市娄星区人，人防工程一段钢结构项目部安全员，负责该项目安全生产工作，2020年12月31日取得安全员证，证号为0432020294317022586，于2019年12月25日取得建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员考核合格证书，证号为湘建安C2（2019）1400870，有效期至2022年12月25日。

6.曾某某，男，40岁，汉族，娄底市涟源市人，人防工程一段钢化玻璃安装现场带班人员。

7.向某某，男，57岁，汉族，衡阳市珠晖区人，人防工程一段项目总监，负责人防工程一段监理项目部全面工作。于2011年11月30日取得注册监理工程师，证号为国人防建监资字第112248。

8.蒲某，男，33岁，汉族，邵阳市洞口县人，人防工程一段项目专业监理工程师，2018年8月3日取得监理员资质证书，证号为XS18-A0267。

9.唐某某，男，29岁，汉族，衡阳县三湖镇人，人防工程一段项目现场监理员，于2015年8月10日取得监理员资质证书，证号为XS18-D0387。

10.谢某某，女，42岁，汉族，衡阳县西渡镇人，衡阳县建设工程质量安全监督站市政股股长，负责全县市政基本设施工程质量、安全安全监督工作。

11.盛某某，男，37岁，汉族，衡阳县西渡镇人，衡阳县建设工程质量安全监督站市政股副股长，负责人防工程一段项目安全监督工作。

12.陈某某，男，47岁，汉族，娄底市涟源市人，玻璃安装人员，于2022年8月19日17时30分左右在人防工程一段6号入口处安装钢化玻璃时坠落受伤，经衡阳县人民医院抢救无效于8月19日20时20分死亡。

二、事故现场勘察及报告情况

2022年8月20日11时56分，衡阳县应急管理局接衡阳县住建局事故报告后立即赶赴现场进行勘察和取证，经现场勘察：衡阳县新正街单建式平战结合人防工程项目工地（一段）"8·19"一般高处坠落事故发生地位于该项目工地1标段6号地下入口的钢结构框架雨棚（呈东西走向）。该入口处宽3.6m，长11.9m；该钢结构框架雨棚共有21个框架口。陈明辉在由东向西第5个框架口上安装玻璃时坠落，该框架口长1.7m，宽1.35m。陈明辉坠落点距地面高4.95m。现场无安全帽及安全绳。

三、事故经过及救援情况

2022年8月19日15时左右，曾和忠带领邓丁乔、邵权清、陈明辉到人防工程一段项目6号入口处安装钢化玻璃。他们首先通过传递的方式将玻璃运送至该入口处的钢架棚上，然后蹲在钢架棚上对玻璃进行安装。17时30分左右，当陈明辉起身的一瞬间突然从钢架棚上掉落。邓丁乔和邵权清立即从钢架棚上下来，发现陈明辉头朝北面朝东躺在地上，头部和嘴巴处有血迹，失去意识。此时，正在地面清点玻璃的曾和忠见状马上拨打120电话，邓丁乔迅速跑去县人民医院呼叫医生，随后，他们3人和医生一起用担架将陈明辉送往医院救治。由于陈明辉伤势较重，经县人民医院抢救无效于8月19日20时20分死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

陈明辉安全意识不强，在高处作业时未按规定佩戴安全帽、系安全绳；加之高处作业场所未采取防坠落措施。导致事故发生。

2.间接原因

（1）恒安公司：①未对被派遣劳动者进行岗位操作规程和安全操作技能安全教育和培训；②聘用无特种作业人员操作资质的人员从事高处作业②；③在钢结构（玻璃安装）工程施工前未向施工人员进行安全技术交底③；④未按规定编制钢结构安装（高处作业）安全技术措施④；⑤未在高处作业场所采取防坠落装置⑤；⑥拒不执行职能部门及监理方的隐患整改指令。

以上行为违反了《安全生产法》第二十八条（二）款、第三十条（一）款，《危险性较大分部分项工程安全管理办法》第十五条，《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.1、5.2.1的规定。                                                                                

（2）新合作公司：①分项发包工程（钢结构安装）未按规定办理安全生产监督手续，且未取得施工许可证⑥；②安全检查不到位。未及时发现并消除高处作业场所未采取防坠落装置的隐患⑦。

①《安全生产法》第二十八条（二）款：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

②《安全生产法》第三十条（一）款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

③《危险性较大分部分项工程安全管理办法》第十五条：专项方案实施前，编制人员或项目技术负责人应当向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。

④《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.1：建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。

⑤《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.1：悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施。

⑥《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》第十条（一）款：建设单位对同一建设工程分项发包的，必须依法分别取得施工许可证。（二）款：依法批准开工报告的建设工程，建设单位应当按照规定办理建设工程质量和安全生产监督手续。

⑦《安全生产法》第四十一条（二）款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

以上行为违反了《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》第十条（一）、（二）款和《安全生产法》第四十一条（二）款的规定。

（3）明泰公司：①对人防工程一段项目钢结构工程未办理建筑工程开工安全生产条件审查及安全受监登记手续的隐患未签发监理通知，并要求施工单位整改；②对恒安公司拒不整改隐患和拒不停工的行为未向建设主管部门报告②。

以上行为违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）3.0.8《建设工程安全生产管理条例》第十四条（二）款的规定。

（二）事故性质

通过对事故的调查和分析，调查组一致认定衡阳县西渡镇新正街单建式平战结合人防工程项目工地（一段）"8·19"一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

（一）建议免于责任追究的人员

陈明辉，安全意识淡薄，在高处作业时未按规定佩戴安全帽、系安全绳，导致事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于在此次事故中死亡，不再追究其应有的责任。

①《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）3.0.8：项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患的，应签发监理施工单，要求施工单位整改；情况严重的，应签发工程暂停令，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工的，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

②《建设工程安全生产管理条例》第十四条（二）款：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

（二）建议县应急管理局给予处罚的单位和个人

1.恒安公司，对此次事故负有责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第一款（一）项规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

2.新合作公司，对此次事故负有责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第一款（一）项规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

3.向元森，对此次事故负有责任，依据《安全生产法》第九十五条（一）项规定②规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

4.刘湘黔，对此次事故负有责任,依据《安全生产法》第九十五条（一）项规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

（三）建议由县住建局给予处理的人员

建议县住建局党组对县建设工程质量安全监督站市政股副股长盛义辉进行诫勉谈话、股长谢金花进行提醒谈话。

（四）建议责令作出书面检查的单位

责令县住建局向县人民政府作出书面检查。

①《安全生产法》第一百一十四条（一）款（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

②《安全生产法》第九十五条（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（五）建议责任单位内部给予处理的人员

1.陈伟剑，未执行职能部门及监理方的隐患整改指令；对人防工程一段钢结构项目安全生产状况检查及隐患排查不到位。对此次事故负有责任，建议由新合作公司按公司规定予以处理。

2.莫益陵，未执行职能部门及监理方的隐患整改指令；对人防工程一段钢结构项目安全生产状况检查及隐患排查不到位。对此次事故负有责任，建议新合作公司按公司规定给予处理。

3.付华飞，未组织对被派遣劳动者进行安全教育培训；在工程施工前未对施工人员进行技术交底；对项目特种作业人员资质审核把关不严；拒不执行职能部门及监理方的隐患整改指令。对此次事故负有责任，建议由恒安公司按公司规定给予处理。

4.刘长秋，未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未对被派遣劳动者进行安全教育培训；对项目安全生产状况检查及隐患排查不到位；监督从业人员按规定佩戴劳动防护用品不到位。对此次事故负有责任，建议由恒安公司按公司规定给予处理。

5.曾和忠，未督促现场作业人员按规定佩戴劳动防护用品。对此次事故负有责任，建议由恒安公司按公司规定给予处理。

6.蒲兴，督促恒安公司和新合作公司隐患整改不力；对高处作业场所未采取防坠落装置的行为监理不到位。对此次事故负有责任，建议由明泰公司按公司规定给予处理。

7.唐增辉，督促恒安公司和新合作公司隐患整改不力；对高处作业场所未采取防坠落装置的行为监理不到位。对此次事故负有责任，建议由明泰公司按公司规定给予处理。

六、事故防范措施

（一）恒安公司：1.深刻汲取此次事故教训，迅速编制切实可行的钢结构安装（高处作业）安全技术措施，进一步加强项目工地现场安全管理和隐患排查，发现问题及时整改，坚决杜绝"三违"行为的发生；2.加强公司从业人员安全教育和培训，确保从业人员和被派遣劳动者的安全教育培训在时间、内容、人员和资金上得到落实，切实提高作业人员安全意识，坚决杜绝侥幸心理和蛮干行为；3.进一步严格公司就业准入制度，对聘请的特种作业人员必须按照国家有关规定，经安全教育培训，取得相应资质。

（二）新合作公司：1.全面停止钢结构（玻璃）安装施工，迅速办理好施工许可及安全受监等相关手续；2.加强现场安全管理，对项目工地进行一次安全隐患大排查，对排查发现的安全隐患，要督促施工方及时整改，防止类似事故发生。

（三）明泰公司：1.督促建设方迅速办理好分项发包工程（钢结构安装）施工许可及安全受监等相关手续;2.加强安全生产工作的底线思维，切实履行好监理职责，认真检查并督促施工方整改安全隐患，对拒不整改或未按要求整改到位的，应及时向建设主管部门报告；3.应严格审查施工单位安全技术措施、安全生产规章制度实施情况及相关作业人员的资质是否符合工程建设强制性标准，从而确保安全生产。

（四）县住建局：1.按照《关于开展全县安全生产大检查工作实施方案》要求，充分发挥建筑施工安全专业委员会办公室职能，扎实做好各项安全生产工作，严防事故发生；2.进一步加强安全生产专项整治三年行动巩固提升工作，始终保持"五全一常态"处于激活状态，加强全县所有在建项目的安全监管力度，督促企业落实安全生产主体责任；3.按照《衡阳县安全生产领域"打非治违"三年行动专题实施方案》要求，严格落实"打非治违"部门监管主体责任，将"打非治违"与"强执法防事故"行动结合起来，严查各类安全生产违法违规行为，同时要运用好行刑衔接手段，加大非法违法生产经营者的违法成本，从根本上杜绝非法违法生产经营行为。

七、相关要求

请县住建局、新合作公司、恒安公司和明泰公司自收到此报告之日起60日内将对相关责任人员的处理情况及防范措施落实情况以书面形式反馈给县应急管理局。

附件：1.事故调查组名单

　　  2.事故直接经济损失表

　　  3.死亡人员名单  

　　  4.现场示意图

                    衡阳县西渡镇新正街单建式平战结合

人防工程"8·19"一般高处坠落事故调查组

                            2022年10月28日

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