2025年以来，在县委、县政府的坚强领导下，衡阳县医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，紧扣全国、全省、全市医疗保障工作会议决策部署，勇于开拓、实干担当，全力推进各项工作任务落地见效，不断推动医疗保障工作高质量发展。
一、基金运行情况
（一）城镇职工。截止5月31日，我县参保人数54099人（含省界牌瓷厂和岳峰瓷厂4851人），其中：在职参保人数33722人，基本医疗保险统筹基金收入6989.09万元，基本医疗保险个账基金收入2319.01万元，大病互助金收入506.57万元；基本医疗保险统筹基金支出6917.04万元，基本医疗保险个账基金支出2303.08万元，大病互助医疗费支出505.23万元。
（二）城乡居民。居民参保人数821249人，全年预计基金总收入为90337万元（其中参保居民缴费收入32850万元，预计全年上级补助资金57487万元）。1-5月，基本医疗基金支出 33158万元，意外伤害支出1916万元，大病支出 2566万元。
二、上半年工作情况
（一）全域推动医保宣传。为让广大人民群众全面知晓、理解医保政策，提高广大城乡居民参加医保的意愿和积极性，我局积极开展集中宣传月活动。通过政策宣讲、现场答疑、案例分析等形式，面对面为群众讲解医保政策。针对不同群体的特点，制定差异化的宣讲内容，确保宣传内容贴合群众实际需求，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。同时，出动多辆宣传车，精心规划覆盖全县各乡镇的宣传路线，宣传车上配备专业的广播设备，循环播放通俗易懂的医保政策解读音频，真正实现医保政策宣传"零距离"。
（二）全效推进基金监管。深入贯彻落实《开展医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》的要求，把医保基金管理突出问题专项整治作为重要政治任务来抓，严查严处欺诈骗保及各类医保违法违规问题，截至5月底，专项整治取得阶段性成效。一是全面自查自纠，督促整改落实。组织医药机构、经办机构对照问题清单积极开展全面自查自纠活动，坚持刀刃向内，对发现的问题进行整改，不留死角，全县医药机构自查退款60万余元，其中22家定点医疗机构退款51.61万元，55家定点零售药店退款9.02万元。二是聚焦整治重点，严查违规行为。持续推进对定点医疗机构、定点零售药店开展专项检查，严格查处违规使用医保基金问题，严厉打击欺诈骗保行为。截止5月底，已对定点医药机构开展现场检查19家，行政处理定点医药机构9家，共计追回违规基金9.31万元，行政处罚10.74万元。今年以来，已向县纪委监委移交5件案件，追回医保基金6003.4元。三是完善制度机制，强化源头治理。一方面建设医保信用体系。持续推动医疗保障领域信用体系建设，完善医保信用评价指标体系，覆盖定点医药机构、医保医师、参保人等主体，建立"基础信息+行为记录+社会评价"三维评价模型，科学合理运用信用监管。另一方面药品追溯码实行"码上监管"。推动定点医药机构切实履行药品追溯码信息采集主体责任，严格按照相关要求对药品追溯信息全量采集，做到定点医药机构"无码不采、无码不收"，医保部门"依码结算、依码支付"，利用相关大数据信息应用支撑医保部门开展倒卖、串换药品、"回流药"智能监测及医保基金监管监测评价、药品网外采购监测、药品库存信息查询等工作。
（三）全力保障医保待遇。2025年1月至6月，城镇职工住院8562人次、基金支出5674.22万元；特门46458人次、基金支出1583.07万元；普门86797人次、基金支出949.44万元；双通道608人次、基金支出340万元。城乡居民住院103316人次、基金支出29118.88万元；特门149040人次、基金支出5511.1万元；普门355170人次、基金支出1604.43万元；双通道11695人次、基金支出1973.99万元。一是认真落实"两病"用药保障及城乡居民医保门诊统筹工作。与卫健部门建立信息共享，动态管理机制，纳入公卫规范化管理的"两病"人员及时享受"两病"待遇。建立《"两病"门诊用药考核实施细则》，全面推进"两病"门诊报账工作落实。对协议医院定期督查"两病"及门诊统筹落实情况。截止5月底，全县已享受"两病"门诊待遇79104人次，报销总金额308.62万元。二是抓好医保乡村振兴与脱贫攻坚有效衔接工作。全县共资助贫困人员参保41167人，参保资助资金1263.662万元，3类人员参保及参保资助100%落实到位，特定人员待遇100%落实到位，特定人员参保补助100%到位，六类人员标识和佐证资料100%到位。三是扎实开展医疗救助工作。今年以来，通过在医保系统进行分析比对，在公安、人社、市场监管、不动产、自然资源等部门的配合下，对申请第三类医疗救助对象的家庭财产进行全面核查，对因病住院经基本医疗、大病保险报销后自费费用仍然较大的，造成家庭困难的150名对象进行了第三类医疗救助，救助金额达200余万元。
（四）全心优化便民服务。一是推进窗口"一件事一次办"。全面落实综合柜员制，县政务中心医保窗口实现了"一窗通办"，生育津贴审核支付在10个工作日内办结，手工报销时间压缩为25个工作日。窗口累计线下接待参保群众6万余人次，群众满意度100%。二是实现门诊慢特病线上年检。1-5月，线上收到特门年检信息14279条，通过率100%。三是启动"局长办证"系列活动。今年4月，在县政务服务中心第一办事大厅医保窗口，局长亲自体验办事流程，化身"办事员""陪办员"，通过全流程体验，发现并解决企业和群众在办事过程中遇到的难点、堵点问题3个，进一步优化了营商环境，提升了服务水平。
（五）‌全面落实医药集采。一是分别积极落实国家、省际联盟7个批次集采药品、7个批次集采医用耗材的历史量填报、需求量填报、协议采购量确定工作；二是严格落实国家、省际联盟等5个集采药品批次、4个批次集采医用耗材中选结果执行工作；三是严格落实医保定点零售药店药品价格风险品种(第二批)核查处置工作；四是加强医药集采业务宣传、指导，解答医药集采政策，做到有问必答，并对部分医药机构进行上门指导服务，组织医疗机构参加视频培训会3次。
三、下半年工作思路
（一）抓好医保参保全覆盖。通过广泛动员精准扩面，畅通群众参保渠道，为群众参保缴费和办理医保业务提供更大便利，达到基本医保"应保尽保"，待遇"应享尽享"，圆满完成2026年度参保筹资工作。
（二）抓好经办服务能力建设。进一步加强乡镇医保经办平台建设、医保经办人员业务培训、医保系统干部职工作风建设。
（三）抓好基金安全管理。深入贯彻落实《开展医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》的要求，把医保基金管理突出问题专项整治作为重要政治任务来抓，严查严处欺诈骗保及各类医保违法违规问题，确保专项整治取得成效。
（四）抓好门诊管理工作。执行好特殊门诊政策，抓好跨省结算，开展基层门诊统筹综合改革试点，降低住院率，减轻群众就医负担。
（五）抓好医保乡村振兴工作。持续做好医保乡村振兴工作"5个100%"到位，抓好医疗救助工作。
（六）抓好药品追溯码采集与监管应用。进一步压实定点医药机构履行药品追溯码信息采集主体责任，切实做到"无码不采、无码不收"，医保部门"依码结算、依码支付"，利用相关大数据信息应用支撑医保部门开展倒卖串换药品、"回流药"智能监测及医保基金监管监测评价、药品网外采购监测、药品库存信息查询等工作。
（七）推进"湘医保心服务"惠民提效28项举措。认真贯彻落实省医保局文件精神，聚焦人民群众关注的热点难点堵点问题，简化服务流程、深化待遇保障、优化参保筹资、强化基金监管，让信息多跑腿，群众少跑路，切实增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。
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